Как хирургия становится роботической

Всем привет! Меня зовут Самат Галимов, и это подкаст «Запуск завтра». Как технический директор я пытаюсь разобраться, как устроены сложные и интересные штуки. Я зову профессионала, с которым можно поговорить простым человеческим языком. Когда я учился в университете, я слышал, что у нас есть медицинский факультет и что туда привезли какого-то робота-хирурга. Я тогда подумал, что это просто пиар. Когда наша редакторка услышала робот-хирург, она подумала, что это что-то из научной фантастики, есть в двух лабораториях на свете и в реальной медицине не особо применяется. Сегодня мы говорим с врачом-хирургом, который регулярно проводит операции с помощью такого робота. Что это за робот и зачем он нужен в современной хирургии, мы сегодня разберемся. Это подкаст Студии Либо-Либо, и мы его сделали вместе с сервисом онлайн образования Яндекс Практикум. У Практикума есть курсы по разработке, по анализу данных и по английскому языку. Кстати, сейчас у Яндекса акция. Если вы купите любой курс, кроме английского, до 31 июля, ссылка в описании к этому эпизоду, то вы получите бонус в других сервисах Яндекса, например, в Плюсе, Еде или в Такси. Переходите и учитесь.

Всем привет. Меня зовут Камалов Давид. Я врач-уролог, онколог университетской клиники МГУ. оперирующим хирургом и также оперирую на роботе DaVinci.

Круто звучит. Сегодня будем говорить о роботизированных операциях. Там есть какой-то красивый термин для этого.

Ну вот называется робот-ассистированная операция.

Во, робот-ассистированная операция. Вот смотри, есть слово робот. У меня первый вопрос, наверное, глупый, но все-таки робот, он все делает сам.

Нет, это ошибочное такое название. Вовсе робот ничего сам не делает. Это по большому счету система, которая помогает человеку делать те или иные движения, визуализировать или добиваться поставленных просто задач. Поэтому робот ассистирован, а сейчас, как правило, часто говорят просто роботическая операция.

Ага. Если всё равно всё делает врач, то зачем тогда нужна эта система?

Ну, не всегда то, что делает врач руками, легко. Мы можем проводить кучу аналогий с любой отраслью, взять какой-нибудь автосервис и посмотреть, что человек может приблизительно крутить гайку, допустим, на колёсе руками и долго это закручивать, а может взять специальный аппарат, который закрутит эту гайку. Естественно, это будет легче. Говоря о медицине, непосредственное предназначение сделать ту или иную операцию, как правило, уже существовавшую. Хотя появляются некие технологии, которые позволяют делать то, чего раньше и не делали. Но, в принципе, это лишь инструмент в руках хирурга. То есть мы делали все то же самое, допустим, открытая операция или лапароскопическая через прокол. А теперь у тебя появился инструмент, который позволяет тебе же делать эту операцию гораздо эффективнее, быстрее, более точно. Что, собственно говоря, позволяет добиться лучшего результата для тебя и для пациента. Система, которая сейчас есть, она позволяет передавать человеку изображение в 3D-стерео. Человек видит практически, как мы друг друга с тобой видим в объёме, и понимание инструментов в той или иной зоне операционной становится гораздо легче.

Хорошо. Знаешь, все равно, когда говорят «хирургический робот», это звучит жутко футуристично. Можешь немножко сказать про историю, когда это появилось и кто это придумал?

Эта технология пошла очень давно, это еще 80-е плюс-минус года, когда механика очень сильно развивалась. Это было изначально с мини-манипуляторов, которые нужны были для того, чтобы, допустим, биопсию головного мозга. Уж человеческая рука подвержена тому, что тревору некому. То есть, дрожание. Надо было точно нацелиться, поставить перед машиной задачу по типу морского боя. И это удалось воспроизвести, когда манипулятор держал биопсийную иглу, проходил четко в заданную точку, забирал ткань и, собственно говоря, Это облегчало задачу для врача. Если брать, условно говоря, от пионеров, то это Соединенные Штаты Америки, откуда технологии эти начинали рождаться и дальше уже прогрессировать. В дальнейшем появлялись нечто подобное, такие же системы для той или иной отрасли, травматологии, ортопедии, еще для некоторых.

Давид, скажи, пожалуйста, а вот робот основной, про который мы будем говорить, DaVinci, он первый такой робот или были предшественники?

Готовый вкусный продукт, он первый. Были, естественно, разработки, из которых, собственно, он родился. Был сначала робот Zeus, скажем так, предшественник, то есть это американская компания, компания Intuitive Surgical. Изначально там были другие названия. Пришла эта компания, собственно говоря, из слияния двух других. И это был, по сути, некий вариант госзаказа военного.

Ничего себе!

Идея была работать на расстоянии. А-а-а!

В какой-нибудь авианосец, в котором нет этого хирурга суперхитрого, но есть эта железка.

Да, абсолютно любой сценарий, где-то либо какие-то там, условно говоря, военные действия. И вот для них была такая необходимость попытаться передать движение хирурга на инструменты. Вот тут, когда началось развитие этой системы, люди увидели, что, собственно говоря, то, что, как говорится, просили, оно как-то осталось не сильно актуальным, не сильно нужным. Но зато те технологии, которые появились в ходе этой разработке, они дали вот эту систему новую, роботическую, которая вот, по сути, ну, позволяет делать то, чего раньше не делал хирург с точки зрения движения, и видеть так, как хирург не видел раньше тоже. Как уж получилось, что, будучи пионером на рынке, они появились таким продуктом, который, когда говоришь робот, сразу почему-то идет уже приставка до винчи. Хотя, в принципе, по большому счету, роботы, они начинают появляться уже не только там, в Соединенных Штатах, В разных странах появляются аналоги по своей философии.

Опиши, пожалуйста, из каких частей эта система состоит. Вот я врач. Я перед чем сижу? Что я вижу?

Ты в операционной комнате. Перед тобой ты видишь консоль-хирурга, кресло с окулярами, с двумя джойстиками. За этой консолью ты удобно сидишь. Ты смотришь в два окуляра и видишь изображение в 3D. И руки у тебя стоят на специальной подставке, чтобы не уставать и управлять джойстиками. Очень легко было бы.

Ты говоришь, окуляры— это 3D-зрение, то есть это как очках виртуальной реальности.

Да. Или есть такое понятие, это называется 3D-шлемы.

Да-да-да-да-да.

Да, когда ты можешь, по сути, в домашних условиях посмотреть видео в 3D, в общем-то, есть специально такие шлемы. И это нечто подобное, по сути, то, что мы видим в 3D-кинотеатре, да, это изменение и коннословение картинки в очках. Иногда ты мог заметить, что к концу просмотра у тебя болят немножко глаза.

Вот, вот у меня тоже вопрос. От этих очков болят глаза?

Нет, здесь абсолютно ничего не болит. Значит, ты видишь реальную картинку в 3D, как говорится, в объеме. Ты не теряешь в цветах, да, потому что когда ты зачастую одевал очки в кинотеатре, ты мог видеть, что ты снимаешь, и цвет отличается. То есть в очках у тебя он такой более какой-то такой тусклый. Здесь такого нет, да. То есть ты видишь реальные цвета, ты видишь хорошую картинку в формате высокого разрешения. Это очень тяжело передать. Хочется сказать, иди сядь за консоль, когда ты садишься и видишь, и не представляешь, что оказывается можно было так увидеть.

А вот что это значит? Ну как бы что ты там видишь того, что не видишь обычными глазами? В чём отличается?

Ну ощущение, как будто твою голову поместили в живот человека. Ты видишь всё вот так, как ты видишь. Вот ты сейчас смотришь на своё окружение, и ты видишь всё в объёме, как ты видишь глазами. Когда ты смотришь, как правило, там идёт эндоскопическая картинка, условно говоря, гастроскопию, когда смотрят желудок.

Глотают шланг этот и там тоже есть маленькая камера.

Да-да-да. Ты же смотришь в монитор, ты видишь 2D картинку.

Ну да.

А тут у тебя реальное 3D. То есть ощущение, как будто ты в этой капсуле сидишь и там скатишь по этому там пищеводу куда-то.

Слушай, скажи, пожалуйста, а для того, чтобы получилась 3D-картинка, нужно 2 камеры на расстоянии примерно человеческих глаз. Там, получается, 2 камеры, да?

Там 2 чипа, да. То есть эндоскоп, который устанавливается в организм, на конце он имеет 2 чипа. То есть это левый и правый глаз. Вот это синхронизация вот этой картинки, которую ты видишь. Она тебе даёт возможность видеть именно в истинном стерео 3D. То, чего как бы не было в других системах. Никто не пытался засунуть два вот этих чипа в левый-правый глаз, до этого в эндоскоп, вот в эту камеру. А тут она есть, она у Тимохопа перед глазами.

Обалдеть. Качество там какое? Такое низкое, как на ранних телефонах, как в кино показывают?

Нет, оно как и заявлено, HD оно так и есть, то есть это видео высокого разрешения. Ты реально видишь до мельчайших каких-то таких вот структур, которые где-то важны, где-то нет. Но вот в том случае, когда это важны, ты всё это видишь. Почему, когда иногда любят применять термин, говорят, бескровная операция, допустим, да? Так, ну, на самом деле, бескровных операций не бывает. Просто возможность контролировать сосуды мельчайшие у тебя появляется в разы больше, и ты просто теряешь меньше крови в ходе той или иной операции. Вот и возникает вопрос, что она не бескровная, но малокровная практически, как говорят, укус комара.

Угу. Слушай, я вспомнил, когда я хожу на стоматолога своему, он делает на микроскопе операцию, и он там приближает очень сильно. А вот тут у тебя есть зум, ты можешь приближать картинку?

Да, тут ты можешь в 10-кратном варианте приблизить картинку. Более того, ты можешь эту картинку менять под себя, ты можешь поиграть цветами, ты можешь Немножко настроить резкость. Более того, та же самая... Мы начали с консоли-хирурга. О системе. Ты когда садишься, ты как в современном автомобиле. У тебя есть возможность пользоваться электроприводом. Ты можешь подставку для рук повысить выше-ниже. Ты можешь педали к себе приблизить или отдалить. Ты можешь вот тот окуляр, куда ты смотришь, да, вот этот штатив, ты можешь менять угол наклона его. То есть ты можешь ставить себе кресло, как тебе удобно. И более того, ты не один работаешь, там коллектив работает, ты можешь записать свои параметры, зайти, просто нажать на кнопку, выбрать как свой аккаунт, у тебя кресло настроится под тебя, запомнит твои параметры.

Офигенно, эргономично. То есть они даже об этом подумали.

Да, да.

Есть ли задержка между тем, что происходит в реальности, и тем, что видишь в очках? Вот по времени там есть задержка?

Нет, ее нет. Так же, как и не будет. Там дальше мы будем говорить о самой консоли пациента, да, инструментах, и о передаче движения с джойстикой на инструменты. Там задержки нет.

Офигеть. Так, хорошо. Вот мы увидели, что происходит. Расскажи про манипуляторы, или как ты их назвал? Ты сказал, что там есть джойстики.

Это, по сути, система, куда ты устанавливаешь свои два пальца, там, допустим, условно говоря, большие указательные.

Это значит, я как будто засовываю пальцы в такие напёрстки?

Да.

И могу ими двигать?

Да, более правильное такое понятие, да, напёрстки. И вот как ты смыкаешь пальцы, бранша.

А бранши – это как щипцы, да?

Бранши, ну, по сути, да. Это конечная часть ножницы, вот та, которая режет.

Ага, окей.

Там разжимаете пальцы, так видишь, как у тебя ножницы, да, бранши-ножницы у тебя открываются-закрываются. А дальше, условно говоря, внутри, когда ты держишь этой системой, значит, свои пальцы и управляешь, ну, как шарниром в кисть, кисть, да, у тебя ножницы, которые ты привык видеть, условно говоря, да, вот они же жесткие у тебя, они же не гнутся, как кисть. то совершая такие движения, бранши, ножницы, они начинают повторять вот это движение твоей кисти. И в этот момент ты делаешь движение кисти, инструмент повторяет это движение, и ты дальше уже нажимая на пальчики, как мы говорили, указательный большой палец, бранши, ножницы начинают открываться и закрываться. И ты начинаешь вот как будто бы... Вот представь себе, если я тебе скажу, что твой большой палец и указательный палец, да, это по сути бранш и ножницы. И вот как ты будешь управлять, так и будет. Ты точно так же, управляя внутрь и вниз, опуская к себе, приводя инструмент, точно так же в организме начинает углубляться. Либо идти глубже, либо выходить наружу чуть-чуть.

Вот я двигаю пальцами, сжимаю эти напёрстки. Ножницы движутся ровно в таком же размере. То есть я, например, сдвигаю пальцы на 3 сантиметра. Разрез тоже будет на 3 сантиметра или нет?

Да, движение, оно передаётся точно так же, как ты двигаешься. Единственное, может, то, что говорили, это у тебя есть технологии, да, и если ты когда-нибудь пробовал настраивать свою мышку компьютера через такое понятие, Это то, как передается твоё движение, насколько плавно и резко на мышку. Там есть точно такая же опция. Ты можешь настраивать этот скейлинг. То есть, ты можешь передать, чтобы твоё движение было более томное, что ли. Или наоборот, очень резко, быстро. Это никаким образом не влияет на то, что ты сделал. Это не значит, что если ты двинулся на сантиметр вперед, то он на два ушел. Нет, он просто это более быстро воспроизвёл.

Вот основная проблема, например, роботизированных протезов, у нас был про этот эпизод, это передать обратную связь, чтобы ты чувствовал, когда ты что-то сжимаешь. Протезам очень сложно взять яйцо и не смять его, потому что ты не чувствуешь, с какой силой сдавливаешь. А тут у тебя передается вот усилие, с которым нож, например, когда в кость втыкается.

Нет. Здесь нет такого момента, что человек может чувствовать. И нет передачи тактильной. Это один из таких минусов системы. Которая, если его можно сейчас уже назвать, это было минусом поначалу. Потому, что когда ее оценивали, там нет тактильной системы. И пытались люди ее разработать. Я думаю, что ее бы создали. Но после определенного времени попытки создать тактильные ощущения закончились. А закончились, как я вижу, всю эту ситуацию. Потому что визуализация настолько шикарная, когда ты так видишь до такой степени, что когда ты завязываешь узел, и ты реально видишь, что узел завязан. тянуть не надо, то тут возникает момент, что а зачем мне это тактильное ощущение? Я и так все вижу.

То есть, ты видишь узелок.

Да, да. Ты видишь узел, и ты видишь, по сути, как бы, да, вот что вот сейчас я чуть-чуть еще потяну, знаете, я порву эту нитку просто. И вот этот симбиоз опыта хирурга и шикарной визуализации, он, в принципе, нивелирует вот этот минус, и ты просто перестаешь думать о том, что ты, оказывается, как бы не чувствуешь этой ткани.

Прикольно, то есть одну систему чувств заменили другой зрением и опытом. По сути, получается так. Насколько манипуляторы чувствительны? То есть вот я, например, супер немножечко прожал, это тоже передастся? Или там есть какой-то лимит, трешхолд это называется, технический термин по-английски, типа когда вот такие микродвижения не передаются, а передаются только чуть побольше?

Естественно, у инструмента есть определённое своё дельто-отвяжение, которое ты делаешь. И вот ровно сколько инструмент имеет этого усилия, то есть от того, что ты сожмёшь со всей силы, то инструмент больше сжимать не будет, чем он может. Условно говоря, есть инструмент иглодержатель. Это, по сути, как зажим для иглы. Естественно, если ты браншами возьмешь очень хиленько, то он и хиленько возьмет иглу. А если ты чуть-чуть сильнее дожмешь полностью бранш и замкнешь, то он сожмет на максимальную свою силу. Так, чтобы, условно говоря, игла не гуляла бы в инструменте.

Насколько маленькое движение ты можешь передать?

Точно так же, как ты работаешь рукой, вот сколько ты двинул, такое движение передалось. То есть оно идентичное. Ты не теряешь движение.

Люди же могут блоху подковать условно. В смысле очень тонкие движения могут совершать человеческие руки.

Да, да, да. Собственно говоря, почему даже появился такой термин с возникновением вот этих всех технологических системах хирургии малых пространств. То есть ты на очень ограниченном участке, если я тебе скажу, что у тебя пространство есть на сколько там, ну, сантиметра три. И ты вот в этих трёх сантиметров ты должен что-то оперировать. Ты не можешь поместить свою руку, ты не можешь поместить тоненькие инструменты, делать движения. А тут у тебя есть роботические системы, они, конечно, направлены на то, чтобы помогать человеку работать в малых пространствах.

Ты говорил, что у людей есть тремор, что руки дрожат в любом случае хотя бы чуть-чуть. Это дрожание, оно передается?

Да, естественно. Просто другой вопрос, что когда ты держишь джойстик или, как мы говорим, в напёрстке такие специально, устанавливаешь пальцы, то, собственно говоря, на инструмент не передастся вот это движение, потому что у тебя руки стоят на специальной подставке, они не в воздухе. Как ты поставил руки на стол и пишешь ручкой, у тебя руки не устают. Ты можешь спокойно, не напрягая руки, делать какие-то движения. За счет этого у тебя не возникает тремора. Почему? Потому что зачастую раньше, когда человек оперировал открыто, у него всегда был ассистент, который держал так называемые крючки. Он что-то делал. Как правило, это человек, который постоянно делал в воздухе. Держал какой-нибудь крючок. Это могло длиться час, два, три. Иногда ассистент мог уставать сильнее, чем хирург. Потому, что у него какая-то была динамика движения. А тут у его ассистента задача одна. В одной позе стоять на весу, держать какую-то ткань. Ему дали в руки крючок. Сказали, тяни. И он тянет. Его проблемы, это лично его проблемы. Это было тяжело физически. А тут за тебя это делает машина.

Очень круто, что можно просто упереть руки и таким образом разгрузить их. Скажи, пожалуйста, а есть ли задержка между движением твоих пальцев и движением манипулятора у робота?

Нет. Может быть, если там есть какой-то компьютерный, не секундомер, а еще даже меньше, который бы доказал это, может быть, какую-то долю нереальную показал, но реально в жизни ты этого не ощущаешь. Такого нет. То есть я как двигаю, я абсолютно удовлетворен, что мои движения, они передаются. То, что я хотел сделать, она повторила.

Хирурги никогда не работают одни. У них всегда есть помощники, ассистенты. Я так понимаю, что робот становится именно таким помощником. Скажи, а сколько у него рук?

В общем, мы плавно перешли от консолей хирурга к консоли пациента. Это та часть, которая, собственно, удерживает инструменты, которыми ты управляешь. У тебя есть четыре. Манипуляторы. Один из них, значит, это камера. То есть ты сам себе режиссер. Это очень тоже важный момент, когда ты сам можешь показывать себе то поле операционное, которое нужно, и не нужно ассистента просить, как в футболе, сыграться друг с другом. Тебе не надо сыгрываться с ассистентом, потому что ты показываешь ту часть, которую тебе надо. Это один манипулятор. И есть три манипулятора. Это непосредственно для инструментов. Двумя ты работаешь активно. На третий ты переключаешься. Переключаешься путем нажатия специальной клавиши за консолью хирурга. Ты, к примеру, подвесил ту или иную часть какой-то ткани. там зафиксировала, это вот о чем мы говорили, да, ассистент, типа, держит эту ткань, а потом, переключаясь опять на две другие, ты начинаешь работать этими двумя другими руками. Ну, то есть, там, у тебя есть возможность использовать третий рук, там, что-то подвесил, и двумя работаешь.

А насадки меняются? Или у тебя всю операцию один тот же набор?

Для этого нужен либо ассистент, либо медицинская сестра. Человек, который тебе помогает, условно говоря, вне всей этой конструкции. Который может снять из держателя ножницы и поставить туда специальный инструмент, иглодержатель. Либо какой-либо другой инструмент. То есть, ты просишь об этом. Ты работаешь, работаешь. Потом просишь ассистента. И это движение, которое занимает секунд пять. Снять и поставить новый инструмент. ты, собственно говоря, получаешь от своего ассистента.

А сколько раньше нужно было людей для операции, сколько сейчас с этой машиной?

Как правило, нужно было, допустим, хирург и два ассистента, и медицинская сестра. Медицинская сестра – это тот человек, который, условно говоря, накрывает тебя на стол, готовит инструменты. Ассистенты, как правило, да, один, допустим, расширяет рану, другой делает то, что непосредственно просит твой хирург, один, допустим, полностью расширяет, другой немножко надавливает на какие-то ткани еще какое-то движение делать. Здесь, в принципе, с появлением робота ассистент все равно нужен. Он все равно нужен для того, чтобы, опять-таки, подавать инструмент. Хотя, в принципе, ты можешь попросить и операционную сестру подать инструмент. Тут уже некая ситуация с личной работой хирурга. Я могу, условно говоря, иметь ту операционную сестру, которая заменит мне и ассистента. И в таком случае ты скажешь, вау, круто, смотри, раньше было два ассистента, а сейчас вообще ни одного. Хотя, в принципе, в классике и лучше, и комфортнее, и безопаснее это иметь одного ассистента и одну сестру. В данном случае, да, мы говорим чётко о том, что минус один ассистент – это точно.

Окей. Следующий мой вопрос про безопасность. Я не знаю, сколько это вообще реально бывает, но вот если, например, ты чихнул и рука дрогнула, робот тоже взмахнёт ножом или нет?

Если ты чихнул, дёрнул рукой, то, конечно, движением же говоря, то, что оно чётко передаётся, оно может передаться. Другой вопрос, что все новые системы, они идут с уклоном на безопасность. В данном случае, начиная, условно говоря, от консоли-хирурга, энное количество опций безопасности. Условно говоря, когда ты подставляешь свои глаза к окулярам, есть специальный датчик. Значит, датчик направлен на что? По сути, он проверяет, что твоя голова сейчас находится в зоне окуляров. То есть, ты смотришь. Если, условно говоря, твои руки находятся в этом манипуляторе, ты убрал голову от окуляра, ты услышишь звуковой сигнал, и далее всё, что бы ты ни делал, не будет передаваться. То есть, система понимает, что хирург сейчас не смотрит в окуляр.

Резать мы ему не даём.

Да. То есть, ты можешь встать и вылезти. консоли хирурга отойти, и машина будет неподвижна в том же состоянии, в котором она была. Мы не затронем такую тему, что разный инструмент имеет разную энергию. Мы же передаем электричество на тот или иной инструмент для того, чтобы, по сути, допустим, прижимать сосуды. Ты это делаешь путем нажатия на специальные педали. за консолью того же самого хирурга, где ты сидишь. То есть, это как... Пианино. Пианино. Или как педали машины. Но в машине ты чувствуешь, где у тебя какая педаль. Ты понимаешь, как ты переставляешь. Тут приблизительно то же самое. Но рядом с каждой педалью есть специальный датчик-сенсор. Загрывая который, когда ты перемещаешься на эту педаль, у тебя на экране, куда ты смотришь, у тебя по краю экрана есть световое такое обозначение. То есть, ты видишь, на левой либо на правой педали у тебя сейчас нога.

Как у пилота самолетов, когда на экране появляется, какое оружие выбрано.

Да, ты видишь реально, где твоя нога, на какой части из вот этой вот приборной панели, чтобы тебе, условно говоря, не отводить голову от окуляров, не смотреть себе под ноги, а куда я сейчас ногу поставил. А система показывает, что у тебя сейчас нога, условно говоря, на левой педали или на правой педали. Со временем ты, конечно, так же, как и в машине, привыкаешь. И ты не обращаешь внимания на это обозначение. Но поначалу, когда только-только начинаешь, наверное, это очень полезная опция. Которая будет придавать некой безопасности всей ситуации. И не даст тебе возможности ошибиться. Мы говорили о том, чтобы поменять инструмент. Когда ты удаляешь один инструмент и пытаешься его поставить. поставить, система заточена таким образом, что у тебя есть конечная точка, где стоял инструмент. Вот в той глубине, которая была. И, собственно говоря, если следовать всему технологическому процессу, то, по сути, ты можешь снять, условно говоря, ножницы и поставить тягу-держатель. И система тебя приведет прямо в ту же самую точку, откуда ты снял этот инструмент.

У тебя оно стояло в определенном месте на теле человека?

Внутри. Внутри? Да. То есть в объеме. Где-то внутри у тебя был инструмент, и ты можешь, условно говоря, попросить поменять себе инструмент, и ты будешь уверен, что ты попал в ту же самую точку. Где ты закончил работать и захотел поменять, допустим, вид инструмента, тебе предоставили туда же другой инструмент, но он оказался прям до миллиметра в той же самой точке.

Что еще там есть для безопасности? Ты такие классные фичи рассказывал, о которых я не догадался сходу.

Ну, собственно говоря, система, она, когда ты только-только начинаешь работать, она начинает, знаешь, как спортсмен начинает тренироваться, чтобы посмотреть, все ли у нее двигается нормально, да, разогреться. Она начинает двигаться, проверяет свои системы. Если вдруг она видит какую-то ошибку, она тебе может просигнализировать, естественно, там номером какой-то ошибки. Либо в ходе твоей работы она может дать какой-то звуковой или еще иной сигнал, выдать какую-то ошибку на экране. Сама по себе система предполагает, что ты подключен в этот момент к интернету. Кто-то скажет, большой брат следит за тобой. Отчасти это сделано для статистического анализа, еще для чего-то, но в принципе техническая служба, которая сидит в той или иной части мира, может увидеть, что твоя система сейчас работает, она выдала, условно говоря, такую-такую-то ошибку, и коротким звонком в сервисную службу ты можешь получить тот или иной совет, потому что они видят, что с системой происходит.

Прямо во время операции?

Да.

Мой следующий вопрос, он такой, насколько умная система стоит между хирургом и ножом? Я просто приведу пример, вот в самолётах Airbus, например, движения джойстика пилота, они не передаются напрямую на крылья, а сначала компьютер решает, можно так делать или нет. В этом отличие как раз Airbus'а и Boeing'а. Здесь компьютер может решить, что вот это твоё движение, оно какое-то слишком опасное?

Нет, либо пока нет, можно так, наверное, сказать. Но, собственно говоря, на том технологическом прогрессе, в котором мы сейчас находимся, такой возможности нет. И она пока не заложена и не продумана. Пока такой системы нет.

У меня есть два вопроса. Они про баги. Потому что я программист, и я знаю, что в любом софте есть ошибки. И в этой системе точно есть софт какой-то. Скажи, ты столкнулся с багами?

Может быть, что-то было однократно, совсем единичные случаи, которые бы решались... Опять-таки, как это чаще бывает с багами? Перезагрузку системы. Дать подумать системе еще раз. Она понимает, что что это было, не зная, что со мной случилось. И то это было не критично. Опция, опять-таки, не обращать внимания на данный сигнал и идти работать дальше. Я все контролирую, все окей.

А есть кнопка аварийной остановки, на всякий случай?

Так как кнопка есть, но, честно, я ей не пользовался, слава богу, никогда. Хотя был случай, когда просто выключалось электричество. Но это было не связано абсолютно с системой. Это совершенно к другой философии. Философия иметь бесперебойное питание, генераторы. Конечно здорово было иметь эту систему. Но затраты в объемах электроэнергии совершенно немалые. Поэтому говорить о том, что тебе хватит бесперебойника, чтобы завершить всю операцию, вряд ли. Но бесперебойника, чтобы завершить какой-то этап, да, наверное.

Интересно, кстати, у нас в дата-центрах обычно стоят дизельные генераторы, и мне казалось, что медицинские учреждения тоже часто имеют такие большие медицинские центры, у них есть свой дизельный генератор на случай, если электричество отрубится, как раз для операций.

Есть, но они же, как правило, заточены больше на службу реанимации, вот на те службы, которые там, да, там аппарат трусной вентиляции, да? Потому что философия вот такая, что он никогда не останавливается. Там есть даже свой внутренний какой-то резерв даже без дизельного генератора. Ну, опять-таки, он есть, но он как бы там совершенно небольшого количества времени, то есть это там не какие-то часы, допустим, это минут 30-40. Это то время, за которое ты должен успеть предпринимать какие-то меры.

Рассказывал в самом начале то, что систему изначально разрабатывали как удаленную, распределенную. И у меня вопрос, а ты реально можешь как бы перенести, например, вот этот модуль, в котором ты сидишь, модуль врача, в другую комнату, например, или в другое здание, ну, ты понимаешь, типа в другой город?

Да, да, да. есть клиники в мире, в которых так и сделано. Это уже не то, чтобы это может быть в моей голове дурной тон, но все части роботической системы, они подключены оптическим кабелем специальным, который позволяет не терять вот этот сигнал, передавать его быстро, настолько, с минимальными задержками. Даже или практически без задержек, что ли. И, собственно говоря, ты можешь, допустим, из одной комнаты протянуть кабель в другую и быть совершенно другой. Ведь мы так не обсуждали ситуацию, что хирург, который сидит за консолью, хирургическое, он не намыт. То есть, он не моется на операцию.

Я об этом даже не подумал.

Он пришел, сел и поехал. Его ассистенты, медицинская сестра, они стандартно помылись, наделись, стерильные на операции стоят. А он нет. То есть, у тебя есть возможность быть в привилегированных условиях. Ты можешь поставить себе чашечку кофе, можешь взять мобильный телефон. рядом. И в моменты, где возникает а или иная пауза, ты можешь отлечься, собственно говоря. Учитывая, что у тебя сейчас есть разнообразие гарнитур разных, ты можешь взять какой-нибудь наушник надеть. Посмотрел, отвлекся, кто тебе звонит. Снял трубку, продолжаешь работать дальше. Конечно, это будет раздражать всех остальных, потому что они тоже хотят сделать то же самое. Но, собственно говоря, кто хирург, тот и главный. Ладно. Поэтому ты не моешься. И ты можешь позволить себе протянуть кабель в соседний кабинет. Может быть, этажом выше, ниже. Условно говоря, так. Но почему я сказал дурной тон? Хирург, который оперирует, он должен быть в прямой досягаемости. Вне зависимости от технологий. Что-то может пройти не так. Или тебе нужно подойти к операционному столу. Ты должен иметь возможность не бегать из одного здания в другое. А иметь возможность в кратчайшие сроки подойти к операционному столу. Я знаю, да, есть такие клиники. Это не у нас в стране. Так у них, видимо, заведено, что хирургу так проще не тратить, может быть, на это время. То есть, он работает в своем рабочем кабинете. Рядом у него стоит комната с консолью, где ему могут позвонить и сказать, что все, начинай. Он подошел, просто опустил глаза и пошел дальше работать.

Обалдеть. Окей. Насколько сложно привыкнуть к работе с этим роботом? Просто ты же наверняка всю жизнь тренировался резать скальпелем, держать ножницами. У тебя есть какая-то привычка, память. Насколько сложно переключиться на робота?

На самом деле, вот тут действует некая аналогия с компьютерной системой, либо с айфоном, условно говоря. Когда мы видим, что, по сути, система сделана интуитивно, условно говоря. То есть ты можешь понять всё что угодно. То есть ни разу не изучая её, ты можешь каким-то образом всё понять, как будто ты её и знал раньше. И, собственно говоря, чем моложе, скажем так, человек, тем ему проще принимать эту систему. Чем человек старше, чем он более, скажем так, мозгами ушел в старую школу, в старую систему, ему сложнее переучиться. Это как с ребенком, когда мы прям говорим, что языки нужно изучать. С самого рождения он сможет впитать один, два, три языка. А когда ты уже взрослый, ты уже выучил язык, ты думаешь на том или ином языке, тебе очень тяжело поменять этот формат мышления. И когда мы учим молодых специалистов, им гораздо легче это все воспринимать. Может быть потому, что недавно он играл на какой-то компьютерной приставке, ему гораздо проще понимать, что такая ситуация и система существует.

Вспомнил, что когда мы говорили о том, что передвинуть блок врача, рабочий и робота далеко друг от друга, разнести, там будут просто физические законы физики. Скорость прохождения сигнала ограничена. Интересно, если добавить задержку, насколько тебе сложнее будет научиться это делать?

На самом деле тут два варианта. Либо ты просто будешь учиться, то есть если у тебя есть музыкальный слух, ты будешь понимать, в какой момент вступить. и ты будешь учиться. Либо в какой-то момент ты скажешь, знаете, нет, я так не готов, что моё движение через пару секунд появляется. И вот пытаться учиться вот этому и привыкать к этому, для этого тогда должны быть какие-то определённые предпосылки или плюсы, что есть такое движение, которое я не могу воспроизвести в обычную слоногрехируги, позволяет только робот-ассистированная хирургия, но, к сожалению, она с задержкой. И окей, да, я согласен, что это будет так. Но я буду привыкать к тому, что это задержка. Хотя, в принципе, ситуация, которая будет подразумевать, что есть задержка, она будет прям крайне-крайне откидывать эту систему назад, и маловероятно, что хирург её выберет. Никто не стремится работать плохим инструментом. То есть я лучше сделаю стандартную открытую операцию, чем кривым, как будто бы высокотехнологичным предметом.

Я понял, что для врача это вообще революционная штуковина.

В целом, роботически, да, это такой шаг вперед с точки зрения технологий, которые пришли. Такого реально раньше не было. Если мы говорим про те или иные инструменты, когда с технологией, мы получали какой-то инструмент, который прижигает ткани, чтобы не было подкравливания, сосудик какой-то заварить. Появлялись разные системы по сшиванию, воздействие ультразвуковой ножницы, еще что-то. Это все, грубо говоря, некая такая модернизация того, что у тебя было. То тут совершенно кардинально что-то новое появилось. То есть у тебя появилась какая-то система, где ты сидишь комфортно, более ты можешь запомнить условия, как ты сидел. Эта система повторяет и пытается сделать твою работу безопасной. Ты видишь так, как ты раньше не видел. Там есть, условно говоря, 3D-системы, которые позволяют тебе, глядя на монитор в очках, как в кинотеатре, видеть 3D. Но опять-таки, то, что мы обсуждали, это не совсем та картинка, в которую я готов долго смотреть. После нее болят глаза, и тебе тяжело к ней привыкнуть. А эта система, она появилась с технологическим прорывом, что вау,

Скажи, пожалуйста, а для пациента, если я пациент, я почувствую разницу между операцией, которую произвел обычный хирург, и операцией, сделанной с помощью робота?

Есть ряд, скажем так, работ, которые сравнивали, точнее, не ряд, а их множество, работ, которые сравнивают, допустим, обычную лапароскопию, роботоассистированную хирургию. И вот сказать так глобально, что всё, вот это плохо, а это хорошо, так нет. Потому что, собственно говоря, это инструмент в руках хирурга, который позволяет добиться лучших результатов, но с меньшей затратой сил, что ли, хирурга. Либо ему проще добиться вот этой эффективности. Поэтому вопрос стоит только о том, что лапароскопически добьются тех же результатов. Но это единичные, может быть, люди. Это не массово. И это гораздо-гораздо сложнее будет.

А можешь как-то подробнее рассказать, о каких результатах идёт речь? Потому что, ну, снаружи может показаться, ну, операция-операция, отрезали, зашили как бы. В чём может быть разница?

Ну, если говорить, допустим, мою специальность, урология, онкоурология, это там работа на предстательной железе у мужчин с раком предстательной железы. Как правило, когда мы пытаемся, значит, удалять предстательную железу, то мы создаём человеку ситуацию, когда он теряет эректильную функцию. Это может быть относительно молодой мужчина, и это вопрос социальной активности, это очень важно, и, честно говоря, нехорошо, если он её потеряет. Вот с помощью роботической системы у нас упрощается задача сохранить эту функцию эректильную. Точно так же, на предстательной железе, раньше получалась ситуация, что мы могли создать такую ситуацию для человека, что он не будет удерживать мочу.

Это потому что задели случайно что-то не то? Или в чём проблема?

Ну, просто мы наносим такого масштаба травму. А когда ты работаешь, условно говоря, как ты сказал, подковать блоху, вот в таком жанре, то у тебя есть возможность создать минимальную травму и сохранить ту или иную функцию. Но если мы говорим, условно говоря, про онкологическую результативность, то, как правило, все эти системы сопоставимы. Онкологический результат, он может быть достигнут, что при лапароскопии, что при использовании робот-ассистированной хирургии, практически одинакового результата можно добиться. Просто другой вопрос, что есть некая система, когда у тебя закреплен инструмент в, ну, назовем так, руки робота, то движение, оно происходит более такое четкое. Когда ты делаешь это своей рукой через лапароскопический порт, то как будто бы возникает больше травматизации, и вот те места, через которые был установлен порт, они будут чуть-чуть больше болеть. Но на самом деле болевой порог это такая индивидуальная вещь, поэтому говорить о том, насколько это сравнить порт лапароскопический, обычный, роботический и как будет болеть, скорее нет. Если мы сравним, конечно же, открытую хирургию и роботическую или лапароскопическую, конечно же, да, тут восстановительный период в разы. То есть на следующий день или в первые часы после операции человек может встать, ходить сюда и даже не почувствовать, что ему кто-то что-то делал.

Но при этом обычные операции до сих пор делаются открытым путем, да, насколько я понимаю? То есть несложная операция?

Нет, безусловно, мы не говорим о том, что появление роботической системы в медицине, она заменяет абсолютно все. Есть некоторые операции, как бы делались, так и делаются. классическая операция в урологии — циркумцизия, обрезание крайней плоти.

Тут понятно, ничего засовывать никуда не нужно.

Тут не нужно ничего придумывать, хотя, в принципе, есть без тех движений, которые были раньше. Но это опять-таки не есть какое-то откровение или прогресс. То есть, для такой ситуации робот не нужно. Супервизуализацию в 8К изображения не нужно. А какие-то более сложные операции, которые проводятся в полости организма, либо требуют каких-то мелких-мелких движений и четкой визуализации, конечно же, да, роботическая система в таком отношении очень полезна.

Ничего себе. Стало понятнее про технологию, стало понятнее, как это для меня. Теперь мне интересно про распространение. Насколько эта технология распространена? Давай отдельно Россию, отдельно мир. Просто распространена не получится ответить.

Нет, это уже широкое применение. Это не откровение для практически любой страны. Хотя есть ряд стран, которые не имеют роботической системы. Там ряд стран СНГ. Компания просто не зашла на этот рынок, и все. Это не значит, что они не хотят этого.

Я просто пытаюсь понять, вот сколько всего хирургов и сколько из них пользуются роботом? Сколько всего операций, сколько из них делают с помощью робота?

Ну, конечно же, гораздо меньше и роботических систем, и медицинских центров. Как правило, если мы возьмём какую-то там западную модель, то это, там, энное количество, 2-3 робота, условно говоря, на тот или иной город. И полная загрузка этой системы. Хотя, в принципе, практически практически любой медицинский центр крупный, он, помимо того, что это необходимо в плане медицинской помощи, есть такой понятие еще престижа. И всегда медицинский центр захочет иметь в себе такую систему. То есть, любой практически крупный центр медицинский он имеет.

Это на Западе или это в России?

Это на Западе. Но и в России, на самом деле, приблизительно некая такая же ситуация. То есть, крупный город российский, он в том или ином объеме по области, он будет иметь. То есть, там Москва, Петербург, Ростов-на-Дону. Сейчас как бы никого не обидеть и с коллегой не забыть бы. Уфа, Ханты-Мансийск.

А сколько таких роботов стоит по всей России?

Не ошибиться бы, ну, наверное, 20-30, что ли.

А сколько хирургов пользуются этой системой в России?

Не назову даже четкую цифру, но если мы примем за правду, что 20-30 систем по России и на каждую систему по, условно говоря, 2 плюс-минус хирурга в клинике, ну, наверное, 60-80, наверное, вот так. Знаешь,

по ощущениям все равно кажется, что это довольно мало.

Ну, если мы возьмем масштабы, конечно, нашей страны, наверное, мало. Хотелось бы, чтобы в каждом городе миллионники хотя бы. Но система, она бы стояла. Но, опять-таки, это уже немножко из области организации здравоохранения. И насколько это все нужно, насколько это, скажем так, рентабельно. Потому что система, она не дешевая. Если мы говорим про последние самые версии робота DaVinci, Если мы возьмем за правду курс доллара в районе, наверное, 78, плюс-минус где-то, то это будет система стоить порядка 300 миллионов рублей.

Нифига себе, нормально вообще.

Ее обслуживание тоже не дешевое. Там порядка 10 миллионов рублей в год. Там может обойтись центру. То есть, это та сервисная система, которая позволяет тебе абсолютно безопасно работать. Если что-то выйдет из строя, тебе быстро все поменяют и отремонтируют. сервисный инженер будет приходить, регулярно делать ТО, так же, как, условно говоря, на машине, да, там раз в период он придет, там, проверить систему, если что-то надо, там, он в ней, скажем так, модернизирует, починит, если компьютер, опять-таки, выдаст какой-то баг или лог, да, там, что что-то надо сделать, да, и за все за это, условно говоря, да, там, к сожалению, надо платить немалые деньги.

Нифига себе, да. Треть миллиарда рублей— это самое дорогое железо, которое мы обсуждали.

Да, высокотехнологичная миссия— она затратная, увы.

Скажи, пожалуйста, а есть какие-то вещи, которые без робота вообще сделать невозможно? Или это всё просто про улучшение, про упрощение жизни хирурга?

Если мы возьмём аналогичные ситуации, допустим, не в моей специальности, условно говоря, не в урологии, а в нейрохирургии, в травматологии, ортопедии, то есть там система, которая имеется, мы её называем роботической системой, но она уже начинает быть с некими элементами искусственного интеллекта, то есть в системе есть, скажем так, проработка, дорисовка твоего движения, имплантация какой-то части или, допустим, Протезирование. То есть, допустим, в ортопедии и травматологии есть роботические системы, которые подразумевают помощь хирургу, когда он протезирует коленный сустав. Когда, условно говоря, система показывает тебе, какую часть нужно кости срезать, где какую часть, условно говоря, установить вот этот протез, чтобы это было максимально эффективно. И если сравнивать обычную ситуацию с такой, то, наверное, можно сказать, что человек не угадал бы настолько, как компьютер, как машина бы прогадала ему эти точки траектории его движения будущего, он бы, наверное, не смог это сделать. Ну, это в плане результативности и успеха. А так, в принципе, практически все те операции, которые делались, они делаются. Просто уже сейчас, имея данные технологии, я думаю, что мало хирургов, которые пойдут подковывать ту же самую блоху. Говорит, что я это сделал. Скорее всего, откажется, скажет, что извините, у меня нет инструмента.

Давай про минусы, потому что ты так сладко про нее рассказываешь, что у меня возникает подозрение. Должен же быть какой-то минус.

Ну, основные минусы. Мы один его затронули. Это вопрос о тактильном ощущении. Его нет, но, опять-таки, он нивелируется. Его можно обозначить, что да, к сожалению, система не имеет тактильного ощущения, либо какой-то визуальной системы, которая бы показала, насколько сильно ты давишь на инструмент, насколько сильное сопротивление ткани. Такой ситуации у нас нет. Мы опять-таки затронули систему финансовую. И, наверное, это самое больное, которое может быть. И за минусом. Потому что она очень стоит больших денег. И я бы назвал это большим минусом. Потому что мы так сладко все это разрисовали. Сказали о здоровье пациентов наших. А, к сожалению, не можем себе это позволить. Пока мы находимся в той точке, что нет широкой конкуренции.

Про это очень интересно, потому что обычно цена падает, когда появляются конкуренты. А у этой системы есть конкуренты?

Вот чтобы сказать слово «конкурент», надо попробовать в действии все другие. Я видел одну-две системы, которые придерживаются той же философии управления инструментами на расстоянии, пробовал их. Сказать, что они лучше – нет, но, собственно говоря, они могут быть как бы вариантом аналога и помочь. Прямого конкурента пока нет. Хотя, в принципе, я видел еще и прототипы разработки других систем, и не используя их, но видя их, я бы сказал, что да, вот они вот сейчас выйдут, и что-то поменяется.

Вот про поменяется очень интересно, потому что ты рассказал, что это устройство, эта система, она такой типа шаг вперед, очень серьезный для врача, чтобы было удобнее работать, чтобы качественный результат получался. А есть ли куда развиваться?

Да, есть, конечно. И это больше связано с тем вопросом, который мы обсуждали, о движении, которое останавливает машина. И это некое пересечение с не совсем роботической тематикой, а с тематикой искусственного интеллекта. Когда мы машину обучаем чему-то, мы можем загрузить в неё энное количество данных. И работая условно говоря в человеческом организме, она умеет параллельно вместе с тобой анализировать ситуацию. И в случае, допустим, если ты не заметил какой-то сосуд и пытаешься рассекать ткани, она тебя может предупредить и остановить твоё движение. тем самым обезопасить от, не могу сказать так громко, врачебной ошибки, но от такого движения, которое тебе бы усложнило жизнь в дальнейшем во время операции. То есть подсказать что-то, вести.

То есть такая система принятия решений.

Где-то да. Почему? Потому что мы уже были свидетелями, нам показывали врачебному миру то, что есть из новшеств. То есть сидел в зал врачей, перед нами выступал инженер, который показывал технические прогрессники, которые есть. он показывал систему, как робот выполнял не весь этап операции, а какую-то определенную задачу.

Типа стандартное какое-то действие?

Грубо скажем, поковырялся в тканях. Но он это сделал осознанно. В него загрузили определенную database. И он понимал, что он делает. С одной стороны, это было... Ребята, он сейчас нас заменит. С другой стороны... Я понимаю, что вряд ли сейчас на данном этапе этого века кто-то будет заменять хирурга полностью. Но используя эту технологию, которую мы видели, что робот умеет делать движение после какого-то анализа, Это скорее в сторону безопасности. И если завтра появится еще такая система, которая скажет, ребята, помимо того, что у меня есть шикарная визуализация в 3D, движение и так далее, я еще умею предупреждать вас, это будет прямо очень весомый аргумент в сторону той или иной системы. Какую выбирать? Если на рынке есть множество.

Прикольно. Это очень похоже на автопилот в Тесле, который еще целиком сам не ездит, но уже может что-то подсказывать.

Да, да. Потому что сейчас вся медицина и весь прогресс, который есть, может быть, он не так сильно развивается, потому что там будущее может быть еще какое-то молекулярное, такой медицины. Но вот если мы говорим про такие технологии, такой технологический хирургический прогресс, он уже не то чтобы зашёл в тупик, но никакого такого великого откровения нет. Но есть вот эти задачи безопасности. Вот каждая система, когда она показывает что-то новое в плане безопасности, вот это очень радует и хирурга, и пациента, потому что что чем более безопасная система, тем она более выигрышна.

А сколько операций ты провел с помощью робота?

Не считаю точно, может быть и к сожалению, но это уже за сотни.

А я код пишу. Мы найдем какое-нибудь видео, в котором показано, как работает робот, и положим ссылку в описании к этому эпизоду.

Окей.

Очень интересно. Спасибо большое.

Спасибо.

Это подкаст студии Либо-Либо. И мы его сделали вместе с сервисом онлайн-образования Яндекс Практикум. Над подкастом работали редакторка Маша Агличева, продюсерка Настя Медведева, звукорежиссерка Нина Мамотина. За джингл спасибо Алексею Зеленскому.